Jak uzyskać dokumentację medyczną: krok po kroku

Dokumentację medyczną uzyskasz, składając w placówce wniosek o jej udostępnienie. Prawo ma pacjent, jego przedstawiciel ustawowy oraz osoba pisemnie przez niego upoważniona. Pierwsza kopia w danym zakresie jest bezpłatna, a placówka wydaje ją bez zbędnej zwłoki, w formie kopii, wyciągu, odpisu, wydruku albo elektronicznie. To pierwszy i najważniejszy krok w każdej sprawie o błąd medyczny, ale też wtedy, gdy po prostu zmieniasz lekarza. Poniżej wyjaśniamy, jak złożyć wniosek, ile to kosztuje i co zrobić przy odmowie.

Kto ma prawo do dokumentacji medycznej

Prawo dostępu do dokumentacji wynika z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Za życia pacjenta dostęp mają trzy grupy: sam pacjent, jego przedstawiciel ustawowy (na przykład rodzic małoletniego) oraz osoba pisemnie upoważniona. Upoważnienie warto złożyć wcześniej w placówce albo dołączyć do wniosku, bo bez niego szpital nie wyda akt osobie trzeciej, nawet najbliższej rodzinie.

Po śmierci pacjenta zasady są inne. Dokumentację udostępnia się osobie, którą pacjent upoważnił za życia, jego przedstawicielowi ustawowemu, a także osobie bliskiej: małżonkowi, krewnemu do drugiego stopnia, osobie pozostającej we wspólnym pożyciu. Placówka może odmówić bliskiemu tylko wtedy, gdy udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska albo gdy sam pacjent zastrzegł to za życia. W praktyce to najczęstszy punkt sporny w sprawach, w których rodzina bada przyczynę zgonu.

Jak złożyć wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

Wniosek można złożyć na piśmie, ustnie do protokołu, a w wielu placówkach także elektronicznie przez portal pacjenta. Nie ma jednego urzędowego wzoru, ale warto, by wniosek zawierał kilka stałych elementów, które przyspieszają wydanie akt i nie pozostawiają placówce pola do zwłoki.

• Dane pacjenta: imię, nazwisko, PESEL lub data urodzenia, adres.
• Zakres dokumentacji: cała historia choroby albo konkretny pobyt, oddział, okres leczenia, wyniki badań.
• Forma udostępnienia: kopia papierowa, skan, płyta, wgląd na miejscu albo postać elektroniczna.
• Sposób odbioru: osobiście, przez pełnomocnika, pocztą lub elektronicznie.
• Podpis oraz, gdy wniosek składa ktoś inny niż pacjent, dołączone upoważnienie.

Im precyzyjniej opiszesz zakres, tym mniejsze ryzyko, że dostaniesz akta niekompletne. Jeśli sprawa może trafić do sądu, poproś o całość dokumentacji, łącznie z kartą znieczulenia, protokołem operacyjnym, kartą gorączkową, wynikami badań obrazowych i zleceniami. To właśnie te fragmenty najczęściej przesądzają o ocenie biegłego.

Ile kosztuje kopia i w jakiej formie ją dostaniesz

Od maja 2019 roku pierwsza kopia dokumentacji w żądanym zakresie jest bezpłatna. Oznacza to, że gdy pierwszy raz prosisz o dane z danego leczenia, placówka nie może pobrać opłaty. Za kolejne udostępnienie tego samego zakresu może już policzyć niewielką kwotę, której górne limity ustawa wiąże z przeciętnym wynagrodzeniem. Wgląd do dokumentacji na miejscu jest zawsze bezpłatny.

Ile placówka ma czasu na wydanie dokumentacji

Ustawa nakazuje udostępnić dokumentację bez zbędnej zwłoki. Nie wyznacza sztywnej liczby dni, ale w praktyce Rzecznik Praw Pacjenta przyjmuje, że rozsądny termin to kilka dni roboczych, a przy obszernej dokumentacji najwyżej kilkanaście. Zwlekanie tygodniami, odsyłanie od okienka do okienka albo żądanie opłaty za pierwszą kopię to naruszenie praw pacjenta. Warto wtedy złożyć wniosek na piśmie z datą, żeby mieć dowód, kiedy zwróciłeś się o akta.

Pamiętaj też, że dokumentację przechowuje się co do zasady przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Dłuższe terminy dotyczą między innymi dokumentacji dzieci do drugiego roku życia oraz sytuacji zgonu wskutek uszkodzenia ciała. Jeśli zdarzenie było dawno, sprawdź, czy akta nadal istnieją, zanim zbudujesz na nich sprawę.

Co zrobić, gdy szpital zwleka albo odmawia

Wobec samego pacjenta placówka nie ma podstaw, by odmówić wydania dokumentacji. Jeśli mimo to spotykasz się ze zwłoką lub odmową, masz kilka narzędzi. Najpierw ponów wniosek na piśmie i wskaż, że pierwsza kopia jest bezpłatna, a udostępnienie ma nastąpić bez zbędnej zwłoki. Gdy to nie skutkuje, złóż skargę do Rzecznika Praw Pacjenta, który bada naruszenia praw pacjenta i może wszcząć postępowanie wobec placówki.

Uzyskane akta to fundament dalszych kroków. Pełna dokumentacja pozwala ocenić, czy doszło do błędu, i dopiero na jej podstawie prawnik oraz biegły oceniają szanse sprawy. Więcej o samych uprawnieniach chorego, zgodzie na leczenie i drogach dochodzenia roszczeń piszemy w sekcji o prawie medycznym i prawach pacjenta, a o tym, jak z dokumentacją w ręku udowodnić błąd medyczny i uzyskać odszkodowanie, w osobnym poradniku. Jeżeli akta zbierasz, bo kontynuujesz leczenie u nowego lekarza i potrzebujesz odnowić stałe leki, możesz też uzyskać e-receptę po telekonsultacji, zamiast czekać na kolejną wizytę.

Dokumentacja bywa też potrzebna do zgłoszenia sprawy do Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych albo do ubezpieczyciela placówki. W obu przypadkach to od kompletności akt zależy, jak szybko zapadnie decyzja, dlatego o dokumentację warto wystąpić od razu, gdy tylko pojawia się podejrzenie, że leczenie przebiegło nieprawidłowo.